不良反应/事件报告-SINOVAC科兴：为人类消除疾病提供疫苗

接种者姓名（Name）

性别（Gender）

男（Male）

女（Female）

出生日期（Date of birth）

职业（Occupation）

现住址（Current address）

接种者或监护人联系方式（Contact information of recipient or guardian）

监护人姓名（Name of Guardian）

接种疫苗名称（Name of vaccine inoculated）

生产企业（Manufacturer）

疫苗批号（Batch number of vaccine）

疫苗接种日期（Date of vaccination）

接种剂次（No.of injection）

接种剂量(Dosage of inoculation)

接种途径(Route of injection)

接种部位(Site of injection)

是否同时接种其他疫苗/同时使用其他药品（Whether received other vaccines/medication at the same time）

反应发生日期(Date of reaction)

就诊日期(Doctor Visit date)

就诊单位(Visit institution)

主要临床经过(Main clinical course)

发热(Fever)

局部红肿/cm (Local swelling)

局部硬结/cm (Local induration)

初步临床诊断(Preliminary clinical diagnosis)

是否住院(Hospitalized or not)

是(yes)

否(no)

如果住院，请填写(If yes, please fill in)

病人转归(Patient outcome)

初步分类(Preliminary classification)

反应获得方式(Reaction acquisition method)

被动监测(Passive monitoring)

附件(Annexes)

报告日期(Date of report)

报告单位(Reporting institution)

报告人(Repoter)

联系电话(Contact number)